Déformation thoracique dite « en boîte d’allumettes » : reproductibilité inter-examinateurs
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Extrait du N°115-116  Même si la déformation thoracique dite « en boîte d’allumettes » est systématiquement évaluée en Reconstruction Posturale, il serait intéressant de l’intégrer au bilan morphologique standard. Résumé Contexte : La déformation dite « en boîte d’allumettes » est une déformation décrite et évaluée en Reconstruction Posturale. Objectif : Il s’agit d’évaluer la reproductibilité inter-examinateurs de la mesure de cette déformation. Méthode : L’évaluation est réalisée sur photographies, soit 1 cliché de face par sujet ; 82 sujets volontaires sains ; 1 référentiel morphologique standard ; 5 modalités de jugement de nature qualitative ; 4 examinateurs. Résultats : Le coefficient Kappa est égal à 0,810, avec un intervalle de confiance à 95 % (0,7279-0,9057). La concordance de jugement entre les quatre examinateurs est « presque parfaite ». Conclusion : De nouveaux tests devraient évaluer la capacité de cet examen à dépister les patients porteurs de scoliose idiopathique et à suivre l’évolution de la déviation rachidienne. S’ils sont convergents, cette évaluation non invasive mériterait d’être intégrée à l’examen morphologique standard. Niveau de preuve : Non applicable Introduction La déformation thoracique dite « en boîte d’allumettes » est systématiquement dépistée et évaluée lors de l’examen morphologique spécifique à la méthode de Reconstruction Posturale®. Cette déformation n’a été évoquée que dans une seule publication [1]. Une vue antérieure du thorax en position debout permet d’apercevoir les faces latérales du thorax. Ceci est dû au fait que la face antérieure du thorax est moins large que la face postérieure. Sur un thorax indemne d’altération, l’apparence des faces latérales sur cette vue antérieure est symétrique. Le thorax est dit déformé « en boîte d’allumettes » dès lors que cette symétrie est perdue. La clinique semble indiquer que cette déformation est présente chez les porteurs de scoliose idiopathique, mais également dans une proportion non négligeable de la population dite indemne. Son utilité en termes de dépistage et de suivi de cette pathologie lui confère un intérêt qui dépasse le cadre d’une méthode particulière de rééducation. L’objectif de l’étude est de tester la reproductibilité inter-examinateurs de la mesure [2,3]. Les résultats du test de concordance des jugements ainsi que la méthodologie employée sont exposés dans cet article. Méthode Population La population est constituée de 180 étudiants de l’Institut de formation en masso-kinésithérapie (IFMK) de Strasbourg : – critères d’inclusion : sujets de sexe masculin ; Ainsi, 82 sujets ont été inclus et 98 sujets exclus (1 obésité ; 1 chirurgie thoracique ; 1 rotation du tronc ; 95 sujets de sexe féminin). Matériel – un appareil photographique Sony SteadyShot DSC-T300 ; Intervention L’intervention se déroule à l’IFMK de Strasbourg. Une photographie de face par sujet est réalisée, aux conditions de prises suivantes : – le sujet est debout devant la bâche quadrillée, pieds joints sur un repère fixé au sol. Les membres supérieurs sont écartés à 60° (angle mesuré à l’inclinomètre) ; Les clichés sont réalisés avec flash (conditions identiques d’éclairage). Les images sont rognées (limite supérieure = pointe du menton ; limite inférieure = élastique du slip), puis imprimées en noir et blanc (29 x 15 cm). Observation/test de reproductibilité Quatre kinésithérapeutes (DU de Reconstruction Posturale) participent à l’expérimentation en tant qu’examinateurs. Le test est réalisé le même jour, sur le lieu de travail de chaque kinésithérapeute. Un intervenant extérieur soumet les 82 photographies à chaque examinateur et remplit un formulaire de saisie. Cinq modalités de jugement sont utilisées : – 1 modalité « déformation absente ». C’est le référentiel morphologique ; Test statistique Le test de kappa (κ) de Fleiss [4], dans sa version exacte [5], a été utilisé afin de mesurer la concordance des jugements de nature qualitative entre les quatre examinateurs. L’intervalle de confiance du kappa à 95 % est obtenu par bootstrap [6], avec 999 réplications. L’ensemble des analyses est mené avec le logiciel R® [7]. Résultats La concordance inter-examinateurs est : κ = 0,810, avec un intervalle de confiance à 95 % (0,7279-0,9057). Cette concordance est dite « presque parfaite »[8]. Discussion Forces, faiblesses, limites de l’expérimentation La randomisation des sujets ne présentait pas d’intérêt dans le cadre de ce test de concordance. Tous les sujets de sexe masculin répondant aux critères d’éligibilité ont été inclus. Il est évident que des attitudes telles qu’une rotation du bassin, une élévation de l’épaule ou un appui asymétrique ont des répercussions sur l’ensemble de la posture. Rappelons que : – la pratique quotidienne de l’observation de cette déformation, en particulier chez le scoliotique, conduit à pondérer les interactions du positionnement. Bien que l’exigence de reproductibilité impose un référentiel de positionnement pour cette étude, la boîte d’allumettes est objectivable quelle que soit la position du patient. Il ne s’agit pas d’une attitude, mais d’une déformation ; • Il est impossible d’affirmer que la prise d’une deuxième photographie à quelques jours d’intervalle, pour un même sujet, aurait été identique. Toutefois, la procédure utilisée pour les prises de photographies (comparable aux radiographies en bien des points) a considérablement réduit cette variabilité. Cette non-inclusion peut être considérée comme un biais. En effet, l’évaluation est plus difficile et plus aléatoire chez la femme en raison du volume et de l’asymétrie fréquente de la glande mammaire. En pratique courante, l’examinateur est censé « gommer » le volume glandulaire pour n’évaluer que la déformation thoracique. Il est donc probable que le même test sur un échantillon féminin n’aurait pas obtenu un score similaire. • Une hypertrophie de la masse adipeuse rend aléatoire la lecture de cette déformation. C’est pourquoi les sujets obèses n’ont pas été inclus. En pratique courante, l’examinateur (ses yeux sont à la hauteur de la région mammaire) est amené à se déplacer pour se positionner strictement en face de la zone thoracique observée. Dans le cadre de cette étude, cela aurait impliqué le déplacement de l’appareil photographique, avec un risque d’altération des paramètres de reproductibilité. Afin d’évaluer la rotation, un second laser fixé sur une planchette rectangulaire a été utilisé. La planchette était appliquée au niveau mammaire et le faisceau laser devait atteindre l’appareil photographique. Un seul sujet présentant une rotation thoracique importante a été récusé. • L’évaluation de la déformation a été faite sur photographies, parce qu’elle permet une analyse rapide et différée de l’ensemble de l’échantillon par chaque examinateur et supprime de facto toute influence inter-examinateurs. L’outil photographique a été validé [9, 10]. En pratique courante, les évaluations se font « en direct », face au patient. Cependant, des photographies sont prises systématiquement au début du traitement, puis à intervalles réguliers. L’évaluation face au patient peut donc être « vérifiée-corrigée » en différé. En conséquence, cette différence par rapport à la pratique quotidienne doit être pondérée. • La mesure centimétrique sur photographie n’a pas été choisie en raison de la trop grande différence de ce type de mesure par rapport à la pratique quotidienne. Par ailleurs, ce n’est pas l’aptitude à utiliser un logiciel de mesure sur photographies qui était testée. Sont requis : – la connaissance du référentiel et des critères morphologiques de l’évaluation (vide supra) ; • L’intérêt clinique éventuel de ce test est lié à la fréquence constatée de la déformation « en boîte d’allumettes » dans les scolioses idiopathiques. La reproductibilité et la fiabilité en inter-examinateurs étant à présent avérées, une étude observationnelle de corrélation va pouvoir être entreprise. Forces et faiblesses comparativement à d’autres tests de reproductibilité La reproductibilité intra-examinateurs n’a pas été testée dans cette expérimentation. Pour une validation plus complète de cet outil, il sera souhaitable de la tester. Par rapport à d’autres tests publiés [11-13], la taille de l’échantillon est suffisante et le nombre des examinateurs est précisé. Implications de ce travail • La fiabilité de l’examen ayant été montrée, la démarche de validation peut se poursuivre. Des travaux ultérieurs devront tester la sensibilité de la mesure (proportion de sujets porteurs de scoliose ayant un test positif) et sa spécificité (proportion de sujets indemnes ayant un test négatif) [14]. – retrouve-t-on cette même différence sur un échantillon plus large ? Hypothèses explicatives de la déformation « en boîte d’allumettes » Un outil de synthèse spécifique à la méthode de Reconstruction Posturale, « les flèches virtuelles transfixiantes », permet de relier entre elles les déformations identifiées [1]. Il s’agit d’une modélisation de type vectoriel, reflétant la résultante des forces qui déterminent une dépression lordotique, ainsi que la convexité antérieure qui en est le positif. Cet outil s’adosse à une hypothèse pathogénique : des dérèglements toniques touchant de vastes ensembles musculaires sont des facteurs causaux des déformations acquises. Les flèches virtuelles transfixiantes permettent ainsi d’établir une cohérence entre les déviations rachidiennes et la déformation thoracique « en boîte d’allumettes ». Ainsi, on observe une accentuation de la boîte d’allumettes lorsque la scoliose s’aggrave. Conclusion L’évaluation de la déformation thoracique dite « en boîte d’allumettes » est statistiquement reproductible en inter-examinateurs. L’examen de cette déformation est normatif, c’est-à-dire comparatif à un référentiel morphologique. Les paramètres de ce référentiel sont caractérisés. Les critères qualitatifs de mesure de la déformation sont indiqués. L’évaluation peut donc être réalisée par tout clinicien. Si les tests de sensibilité et de spécificité s’avéraient positifs, cet examen non invasif pourrait légitimement être intégré au bilan morphologique standard. Michaël Nisand Points à retenir Le référentiel morphologique présente, au niveau mammaire, les paramètres de symétrie suivants : - la face thoracique ventrale est centrée par rapport à la face thoracique dorsale ; La déformation est présente lorsque les paramètres de symétrie du référentiel morphologique sont altérés : - la face thoracique ventrale est décentrée vers la droite ou vers la gauche (par rapport à la face dorsale) ; Références
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