Évaluer les techniques de kinésithérapie utilisées après résection pulmonaire à travers la littérature scientifique.
Mercredi 4 Mai 2011Kinésithérapie |
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Le domaine de la kinésithérapie respiratoire est exploré par des études contrôlées randomisées. La revue de littérature structurée proposée ici est explicite. Dans le domaine des résections pulmonaires, un champ de recherche clinique reste à explorer. Résumé Objectifs : Évaluer les techniques de kinésithérapie utilisées après résection pulmonaire à travers la littérature scientifique. Matériel et méthode : Une recherche bibliographique a été réalisée de 1980 à 2010 à partir des bases de données Medline, Pascal, Cochrane et PEDro. Trente-deux articles ont été sélectionnés pour cette recherche, parmi lesquels 24 études (18 études prospectives contrôlées randomisées, 5 études concernant des séries de cas et 1 étude de cohorte) et 8 revues de synthèse (5 systématiques, 1 non systématique, 1 issue d’une conférence de consensus et 1 issue d’un guide de pratique clinique). Résultats : 1. Intérêt certain validé par la littérature scientifique : TENS, VNI. 2. Intérêt non démontré du fait de la non-connaissance du nombre de patients nécessaires a priori (validité du p contestable) : kinésithérapie respiratoire, High frequency percussive ventilation, Positive expiratory pressure. 3. Intérêt non démontré du fait de la méthodologie inadaptée (études sans groupe contrôle, de niveau 4) : nébulisation, massage, compressions extra-thoraciques. 4. Absence d’intérêt démontré par la littérature scientifique : spirométrie incitative. Conclusion : Peu de techniques de kinésithérapie sont validées après résection pulmonaire, mais beaucoup d’études restent encore à réaliser, à la fois pour confirmer certains résultats, mais également pour démontrer l’efficacité de techniques manuelles et instrumentales peu, pas ou mal explorées. Introduction La kinésithérapie après exérèse pulmonaire comprend plusieurs volets, tels que l’antalgie, la kinésithérapie respiratoire, la prévention des troubles thrombo-emboliques et orthopédiques, ainsi que le retour à la mobilité. En outre, l’anxiété liée à ce type d’intervention, ainsi que les douleurs post-opératoires induisent une relation psycho-affective particulière qui nécessite de la part du kinésithérapeute une approche antalgique et psychologique essentielle. Après exérèse, la période post-opératoire est marquée par l’installation d’un syndrome restrictif par diminution des volumes pulmonaires. La thoracotomie, la douleur et la présence des drains pleuraux diminuent la compliance thoraco-pulmonaire. Par ailleurs, l’hypersécrétion liée à la ventilation mécanique et à la palpation chirurgicale, la diminution de l’efficacité de la toux, et les facteurs de risque propres au patient (antécédents respiratoires, tabagisme, âge, obésité, malnutrition) favorisent l’apparition de complications respiratoires post-opératoires. Stéphan [1] a présenté, en 2002, à travers une mise au point, les complications majeures après exérèse pulmonaire qui sont, par ordre d’importance : - le bullage prolongé ; Les stratégies avancées afin d’éviter ces complications étaient : - l’arrêt du tabac ; En 2008, Reeve [2] proposait une synthèse des techniques de kinésithérapie utilisées pour prévenir les complications pulmonaires post-opératoires après résection pulmonaire. Elle concluait en une réelle nécessité de réaliser davantage d’études sur ce sujet afin de pouvoir établir un guide de pratique clinique en post-opératoire de chirurgie pulmonaire. Brooks et al.[3] ont réalisé, en 2001, une revue de synthèse sur la prise en charge cardio-respiratoire après chirurgie thoracique et abdominale. Seuls la spirométrie incitative, la stimulation nerveuse transcutanée électrique (TENS), les pepsystèmes (spécifiquement le flutter) étaient étudiés en post-opératoire de résection pulmonaire. La TENS restait la seule technique recommandée après chirurgie pulmonaire. De notre côté, nous avons réalisé une revue de littérature sur la prise en charge générale en kinésithérapie après résection pulmonaire par thoracotomie. Le but de cet article est double. En effet, sachant que le masseur-kinésithérapeute dispose d’un large arsenal de techniques pour la prise en charge des opérés, nous avons voulu l’aider dans ses choix : - en faisant le point sur les techniques disponibles ; Matériel et méthode Recherche bibliographique La recherche bibliographique a été réalisée de 1980 à 2010, dans les bases de données PEDro, Medline, Pascal et Cochrane. La recherche bibliographique a mis en évidence 32 articles permettant l’évaluation des techniques en chirurgie d’exérèse pulmonaire. Vingt-quatre études ont été sélectionnées, réparties en 18 études prospectives contrôlées randomisées, 1 étude de cohorte et 5 études « série de cas ». De plus, 8 revues de synthèse ont été mises en évidence et classées en 5 revues de synthèse systématiques, 1 revue de synthèse non systématique, 1 revue de synthèse théorique issue de conférence de consensus et 1 revue de synthèse axée sur la pratique, dans le cadre de guide de pratique clinique. Les critères d’inclusion étaient les suivants : - études scientifiques, revues de synthèse concernant la physiothérapie en chirurgie d’exérèse pulmonaire après thoracotomie ; Les critères de non-inclusion étaient les suivants : - méthodologie sans support statistique ; Analyse des articles Les lecteurs étaient au nombre de deux, et deux grilles de lecture ont été utilisées (d’après la Haute Autorité de santé - HAS -). La première (tableau I) concerne les articles thérapeutiques, tandis que la seconde (tableau II) s’adresse aux revues de littérature. Par ailleurs, le tableau III présente un récapitulatif des études sélectionnées détaillant le type d’étude, le nombre de patients, leur âge et leur pathologie. La puissance de l’étude dépend du nombre de patients nécessaires, calculé normalement a priori. Presque toutes les études sélectionnées ne détaillent pas ce calcul, et cette non-connaissance altère le niveau de recommandation (tableau IV). De ce fait, les études avec calcul a priori seront considérées de niveau 1b, tandis que les autres seront de niveau 2. Résultats sur la prise en charge de la douleur Massage et mobilisations douces Marin et al. [4] ont évalué, par une étude prospective, la prise en charge spécifique de la douleur post-opératoire après thoracotomie auprès de 116 patients. Les masseurs-kinésithérapeutes ont évalué la douleur grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA) à J0, 4 à 6 heures après la sortie du bloc, puis tous les jours avant et après la séance de kinésithérapie. La prise en charge comportait des massages des muscles para-vertébraux, dorsaux et cervicaux, en position assise, de 10 minutes, une séance de drainage par expiration forcée dirigée par le kinésithérapeute, ainsi qu’une ventilation dirigée de 4 à 5 minutes. Les résultats sont les suivants : - à J0, seul l’opérateur influe sur la douleur (p < 0,05) ; Ces auteurs concluent que le massage et la kinésithérapie diminuent de façon significative la douleur post-opératoire. Cette étude comprend un nombre important de patients. Cependant, elle n’est ni comparative, ni randomisée. La prise d’antalgiques n’est pas codifiée et la mesure de l’EVA est réalisée par les kinésithérapeutes du service. Cette étude correspond à un niveau 4. Stimulation nerveuse transcutanée électrique De nombreuses études [5-13] ont analysé les effets de la stimulation nerveuse transcutanée électrique (TENS) en chirurgie thoracique, après thoracotomie. Freynet et al. [14] ont réalisé une revue de synthèse (niveau 1a) sur la TENS en post-thoracotomie. L’analyse de neuf études prospectives contrôlées randomisées a permis de mettre en évidence l’efficacité de cette technique associée à une baisse de la consommation d’analgésiques, une diminution des effets secondaires tels que les nausées et les vomissements, ainsi qu’une meilleure tolérance à la kinésithérapie respiratoire. Les études analysées présentent, pour la plupart, une taille d’échantillon minime, mais nous considérons que le faisceau des résultats de toutes ces études donne une recommandation de niveau 1a. Résultats sur la rééducation respiratoire de désencombrement Techniques non instrumentales Les techniques non instrumentales incluent les techniques de modulation des flux expiratoires. Ainsi, Reeve et al. [15] ont évalué, par une étude prospective contrôlée randomisée, l’incidence de la kinésithérapie respiratoire sur l’apparition de complications pulmonaires post-opératoires et sur la durée d’hospitalisation après résection pulmonaire. Le premier groupe (n = 42) recevait une kinésithérapie ciblée, associée à des encouragements pour réaliser des exercices en dehors des séances de kinésithérapie, alors que l’autre groupe (n = 34) ne recevait aucune kinésithérapie. La kinésithérapie consistait en des exercices de respiration profonde, toux dirigée, déambulation, ainsi que des exercices de mobilisation des épaules et des côtes. Les résultats ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes pour les complications pulmonaires post-opératoires (p = 1,0). La durée d’hospitalisation n’est pas significativement différente d’un groupe à l’autre (p = 0,87). Cependant, cette durée d’hospitalisation est significativement plus importante pour les patients ayant développé des complications pulmonaires post-opératoires (p = 0,006). Il existe par ailleurs une différence significative sur la date à laquelle les patients ont réussi à marcher 10 mètres. Le groupe kinésithérapie atteignant cette date plus rapidement que l’autre (p < 0,001). Cette étude prospective contrôlée randomisée laisse une interrogation quant à la randomisation, qui permet d’avoir deux groupes hétérogènes (42/34). De plus, le nombre de patients inclus est nettement inférieur à celui calculé a priori avant le début de l’étude. On ne peut donc pas considérer que le traitement appliqué ait une efficacité ou non. Soit il existe un effet, mais non démontré en raison du nombre de sujets trop peu important, soit l’effet n’existe pas. L’étude correspond à un niveau 2. Techniques instrumentales Humidification et nébulisation. La nébulisation et l’humidification permettent de lutter contre l’assèchement des voies aériennes et la broncho-spasticité. Hakkinen et al.[16] ont montré, en 1999, que la ventilation guidée à fréquence lente (11 + 5 cycles par minute) pour la nébulisation permettait un meilleur dépôt des particules au niveau des poumons (p < 0,004), tout en limitant celui au niveau des voies aériennes supérieures et gastro-intestinales (p < 0,005). De plus, Gallon et al. [17] ont réalisé une étude prospective randomisée afin d’évaluer l’action des aérosols de mucolytiques versus sérum physiologique après thoracotomie auprès de 10 patients. Chaque patient recevait deux aérosols successifs : un de mucolytiques et un de sérum physiologique. L’ordre était tiré au sort et inversé le deuxième jour. Aucune expectoration n’était recueillie pendant 40 minutes avant le début du traitement 1. Une kinésithérapie respiratoire de 30 minutes, basée sur des exercices respiratoires, et la toux assistée en alternance de 10 minutes sont réalisées après les 10 minutes de traitement par aérosol. Le temps de traitement complet était donc de 40 minutes. Le traitement 2 était débuté 4 heures après le début du traitement 1. Les résultats montrent : - une baisse statistiquement significative de la viscosité des sécrétions pour le traitement par acétylcystéine (p = 0,001), alors que ce n’est pas le cas pour le traitement par sérum physiologique ; Les auteurs concluent que les aérosols d’acétylcystéine après thoracotomie réduisent la viscosité du mucus, et facilitent l’oxygénation et l’expectoration. A contrario, les aérosols de sérum physiologique n’ont pas d’effet. Cette étude prospective a randomisé l’application des traitements. Le groupe contrôle n’existe pas. Tous ces éléments qualifient cette étude prospective de niveau 4. Pression expiratoire positive (PEP) Ces appareils permettent de créer une pression expiratoire positive continue lors de l’expiration. Ils augmentent le temps expiratoire et limitent la compression dynamique des voies aériennes permettant une meilleure remontée des sécrétions. Deux études ont cherché à démontrer l’efficacité des pepsystèmes continus sur le désencombrement en post-opératoire de chirurgie pulmonaire. Ingwersen et al.[18] ont comparé trois types de pepsystèmes sur 100 patients opérés par thoracotomie : - PEP-mask® (masque avec pression expiratoire positive) ; Le calcul du nombre de patients nécessaires n’est pas fait, ni présenté. On ne peut donc pas conclure ni en une efficacité non démontrée, en raison de l’effectif, ni d’une efficacité nulle. Cette étude correspond à un niveau 2. Dans la seconde étude, Frolund et al. [19] ont divisé les patients en deux groupes : - S-PEP masque® (masque avec résistance expiratoire) (n = 29) ; Ces deux groupes étaient soumis par ailleurs à une kinésithérapie classique comprenant des exercices respiratoires et des mobilisations. Dans cette seconde étude, il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes sur la PaO2 et l’apparition d’atélectasies. Cette étude prospective contrôlée, randomisée, conclut que le pepmasque n’apporte pas de bénéfice par rapport à une kinésithérapie bien conduite, mais que cette technique vaut mieux que rien en post-opératoire de chirurgie thoracique. Elle correspond à un niveau 2. Orman et al. [20] ont réalisé une revue de synthèse sur les PEPsystèmes après chirurgie thoracique et abdominale. Cette revue de littérature retrouve les deux études précédentes et leurs résultats. Elle correspond à un niveau 1a. Discontinue/oscillante Ces appareils permettent de créer une pression expiratoire positive discontinue. Chatam, dans une étude série de cas, a évalué l’efficacité du flutter après thoracotomie [21]. Vingt patients ont été sélectionnés et ont accepté le protocole suivant sur les quatre jours post-opératoires : - 1er jour : kinésithérapie ; Les données mesurées étaient : - la capacité vitale ; Les résultats ne montrent pas de différence significative sur les paramètres mesurés entre chaque traitement. Cette série de cas paraît méthodologiquement compliquée en raison du nombre de traitements appliqués. Elle conclut que le flutter n’est pas un adjuvant ni un substituant à la kinésithérapie. Elle constitue une étude série de cas (niveau 4). Percussions L’HFPV permet à la fois de ventiler et d’appliquer au patient des percussions intra-thoraciques, sans provoquer de baro-traumatisme. Une étude prospective randomisée réalisée par Lucangelo et al. [22] a comparé l’efficacité de l’HFPV par rapport à la CPAP en per-opératoire sur le poumon opéré. Les paramètres étudiés étaient les gaz du sang, la quantité de sécrétions obtenue et le délai de sortie de l’hôpital. Deux groupes de patients ont été constitués, comprenant chacun 22 patients. Le protocole consistait à ventiler tout d’abord les deux poumons. Puis le patient était posturé en latéro-cubitus et juste avant la thoracotomie, le poumon opéré était exclu. Si une chute de la saturation (< 90 %) intervenait, ou lorsque les 20 minutes de ventilation sélective étaient passées, le poumon opéré était reventilé pendant 15 minutes, soit par l’HFPV (groupe 1), soit par CPAP (groupe 2). Une kinésithérapie était réalisée chaque jour, avec des exercices de ventilation et toux assistée, spirométrie incitative et PEPmask®. Les gaz du sang ont été mesurés à 5 périodes : - T1 : latéro-cubitus avec 15 minutes de ventilation des deux poumons ; Les résultats montrent en termes de : - PaO2 : pas de différence significative aux temps T1, T2, T3 et T5 entre les deux groupes. À T4, la PaO2 est plus haute dans le groupe HFPV (p = 0,02) ; Les auteurs concluent que cette technique en per-opératoire permet de meilleurs résultats cliniques que la CPAP, mais nécessite des études ultérieures. Elle correspond à une étude de niveau 2. Compression extra-thoracique Cette technique consiste à administrer des pressions externes par l’intermédiaire d’une veste sur le thorax afin de générer une augmentation des flux d’air qui facilitent la clairance muco-cilaire et le désencombrement. Allan et al. [23] ont réalisé une étude série de cas évaluant les effets de la HFCWC. Vingt-cinq patients ont reçu au moins un traitement de 10 minutes avec une fréquence de 12 Hz avec cette technique, associé aux soins post-opératoires classiques pendant les deux premiers jours post-opératoires. Les paramètres étudiés (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en O2 et tolérance de la technique) étaient mesurés 10 minutes avant le traitement, pendant et 10 minutes après. Les soins post-opératoires classiques comprenaient des exercices respiratoires, de la spirométrie incitative, percussions manuelles et déambulation. Les résultats ne montrent pas de différence significative sur la tension artérielle, la saturation et la fréquence cardiaque. Cette technique était préférée par plus d’un patient sur deux par rapport à la kinésithérapie classique. Cette étude série de cas évalue les effets d’une technique sur un groupe de 25 patients. L’effectif est réduit et le critère de jugement ne nous parait pas pertinent. Nous considérons cette étude de niveau 4. Résultats sur la lutte contre l’hypoventilation Cette technique de ventilation à deux niveaux de pression permet une augmentation de la pression alvéolaire inspiratoire de façon passive. L’augmentation du volume d’air inspiré et du flux expiratoire permet théoriquement une toux plus efficace. Aucune étude récente n’a évalué l’efficacité de cette technique en chirurgie thoracique d’exérèse pulmonaire. Ventilation non invasive (VNI) La VNI permet de lutter contre l’hypoventilation réactionnelle du poumon opéré. Plusieurs études [24-28] ont analysé les effets de cette technique en chirurgie thoracique. Trois des 5 études prises en compte [24, 26, 28] correspondaient à des études contrôlées randomisées, avec une méthodologie, des statistiques et résultats satisfaisants. Elles correspondent donc à un niveau 2. L’une des études correspondait à une revue de littérature non systématique (niveau 2) et la dernière (niveau 2) était une revue de littérature issue d’une conférence de consensus sur l’utilité de la ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë. Freynet et al.[29], dans une revue de littérature comprenant les 5 études pré-citées, ont mis en évidence l’efficacité de cette technique comme adjuvant essentiel à la kinésithérapie, à la fois pour prévenir et traiter les insuffisances respiratoires aiguës post-opératoires, et pour aider au désencombrement. Cette revue de littérature (niveau 1a) donne une recommandation d’ordre pratique quant à l’utilisation de la ventilation non invasive après résection pulmonaire. Spirométrie incitative La spirométrie incitative inspiratoire permet, en théorie, de lutter contre l’hypoventilation alvéolaire, limitant ainsi l’apparition d’atélectasies post-opératoires. Plusieurs études [30-33] ont analysé les effets de cette technique en chirurgie thoracique. Elles comprenaient une étude de cohorte [30] (niveau 2), deux études prospectives contrôlées randomisées (niveau 2), et une étude série de cas (niveau 4). Une revue de littérature (niveau 1a), réalisée par Agostini et al. [34], dans le cadre de la chirurgie d’exérèse pulmonaire, n’a montré aucun bénéfice par rapport à une kinésithérapie respiratoire bien conduite. Elle retrouvait toutes les études citées ci-dessus, associées à des études concernant la chirurgie cardiaque et abdominale. Résultats sur la rééducation orthopédique à la marche La reprise de la déambulation a lieu dès que le patient est sevré de ses drains aspiratifs. Elle prépare à la réadaptation qui aura lieu en centre spécialisé. Reeve et al. [15] ont évalué par une étude prospective contrôlée, randomisée, l’incidence de la kinésithérapie sur la récupération de la déambulation. Le premier groupe (n = 42) recevait une kinésithérapie ciblée associée à des encouragements pour réaliser des exercices en dehors des séances de kinésithérapie, alors que le second groupe (n = 34) ne recevait aucune kinésithérapie. Elle consistait en des exercices de respiration profonde, toux dirigée, déambulation, ainsi que des exercices de mobilisation des épaules et des côtes. Le délai nécessaire pour arriver à marcher 10 mètres était observé. Il existe une différence significative sur le délai nécessaire pour réussir à marcher 10 mètres. Le groupe kinésithérapie atteint cette date plus rapidement que l’autre (p < 0,001). Cette étude prospective contrôlée, randomisée, laisse une interrogation quant à la randomisation, qui permet d’avoir deux groupes hétérogènes (42/34). De plus, le nombre de patients inclus est nettement inférieur à celui calculé a priori avant le début de l’étude. On ne peut donc pas considérer que le traitement appliqué ait une efficacité ou non. Soit il existe un effet, mais non démontré du fait du nombre de sujet trop peu importants, soit l’effet n’existe pas. Elle correspond à un niveau 2. Discussion La kinésithérapie basée sur les preuves est une nécessité dans notre profession afin qu’elle progresse, à la fois dans ses compétences mais aussi dans l’argumentation des moyens utilisés par les masseurs-kinésithérapeutes auprès de leurs interlocuteurs (patients, chirurgiens, anesthésistes, etc.). Cette revue de littérature a évalué toutes les techniques de kinésithérapie utilisées en post-opératoire de résection pulmonaire par thoracotomie. D’autres auteurs avaient réalisé des mises au point identiques dans le même domaine. Brooks et al., en 2001, avaient souhaité présenter un guide de pratique clinique basé sur la littérature. Leurs conclusions étaient qu’aucune recommandation fiable n’était possible, du fait du peu d’études sélectionnées et de la méthodologie. Ils conseillaient évidemment de réaliser des études ultérieures bien menées afin d’amener d’autres validations, ou non. Aujourd’hui, davantage d’études sont disponibles et nous ont permis de mettre en avant l’intérêt de la TENS et de la VNI. En 2008, Reeve a proposé une mise au point des techniques de kinésithérapie utilisées pour prévenir et traiter les complications respiratoires post-opératoires après résection pulmonaire. Elle concluait cette revue de littérature par la nécessité évidente de réaliser des études contrôlées randomisées pour avancer dans l’évidence clinique auprès des patients. De notre côté, nous avons donc évalué la prise en charge globale post-opératoire de résection pulmonaire. Notre travail est faible quant au niveau de preuve, en raison de la méthodologie de certains articles, et nos conclusions nous amènent à mettre en avant seulement deux techniques, validées par des revues de synthèse. Nous avons considéré que les résultats de 5 articles (étude sur la VNI) ou 9 (TENS) donnaient un faisceau d’arguments fort en faveur de ces techniques. Pour conclure, il nous faut également nous interroger sur la fiabilité de nos techniques de kinésithérapie respiratoire utilisées en France et, à ce jour, nullement validées par des études contrôlées randomisées. Il n’était pas question de les citer dans cette revue de littérature, qui ne concernait que les études publiées, mais il faut se rendre à l’évidence : autant la nécessité de valider des techniques instrumentales est vraie, autant elle devient primordiale pour les techniques manuelles de kinésithérapie respiratoire française. Conclusion L’analyse de ces articles permet de réaliser un tableau récapitulatif des techniques qui peuvent être utilisées en post-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire (tableau V). Quatre groupes en ressortent, permettant un éclairage et facilitant nos choix de techniques en pratique clinique Anne Freynet - Pierre-Emmanuel Falcoz Points à retenir • L’antalgie, la lutte contre l’hypoventilation et le désencombrement constituent les points phares de la kinésithérapie respiratoire après résection pulmonaire. • Seules deux techniques sont considérées fiables au vu de cette revue de littérature : la TENS et la VNI. • Une technique est scientifiquement validée sans bénéfice : la spirométrie incitative. • La plupart des études publiées concernant les techniques instrumentales nécessitent une confirmation de leurs résultats par des études ultérieures méthodologiquement satisfaisantes. • Pour les techniques manuelles, évaluées par une seule étude néo-zélandaise, on ne peut exprimer de recommandation, car il n’existe qu’une seule étude et l’effectif de celle-ci est trop minime pour conclure. • Il est donc impératif de poursuivre les recherches, notamment sur nos techniques françaises, pour valider notre savoir-faire et permettre une pratique clinique plus ciblée. 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