Mardi 29 Mai 2012 à partir de 12:00

Discussion

Les obstacles à la mise en pratique des recommandations que nous avons identifiés dans cette étude fournissent des éléments importants pour améliorer l’acceptabilité des recommandations concernant la gonarthrose par les cliniciens et par les patients. De manière générale, l’opinion selon laquelle la gonarthrose n’est pas considérée comme une maladie et le sentiment que le traitement conservateur n’est pas efficace, pourraient être des raisons expliquant une prise en compte insuffisante par les patients et les MG [8]. Cette perception de l’efficacité limitée des thérapeutiques peut être discutée dans la mesure où il a été démontré que de nombreuses méthodes thérapeutiques sont efficaces [1, 2]. Si les patients soulignent de manière répétée le rôle des poussées de la maladie sur la capacité à participer aux activités sociétales, les MG et les MK n’ont pas évoqué cette problématique des poussées, ce qui laisse penser que cette question pourrait ne pas être prise en compte de manière adaptée dans la stratégie thérapeutique établie par les cliniciens.

En comparaison avec les patients et les MG, les MK ont été plus optimistes sur les effets potentiels de la rééducation dans la gonarthrose et ont été confiants dans leurs propres compétences à traiter cette pathologie. Toutefois, les discordances entre les différents MK sur la question des techniques spécifiques posent la question de la logique et de l’utilité de celles-ci. Ces différences de pratique suggèrent que ce n’est peut-être pas le traitement spécifique fourni par le MK qui est crucial, mais plutôt la prise en charge générale et l’accompagnement que fournissent les MK qui jouent un rôle au sein du processus thérapeutique. Les publications concernant les exercices physiques dans la gonarthrose pourraient aller dans ce sens, car elles montrent que les exercices généraux sont aussi efficaces que les exercices spécifiques [29]. Dans d’autres pathologies, il a été démontré que l’implication des MK améliore l’adhésion aux exercices [30], mais les études manquent dans le cadre de la gonarthrose. Les questions demeurent sur les éléments de la prise en charge par le MK qui ont le plus d’impact dans la gonarthrose.

De même, les MK se positionnent eux-mêmes comme des experts dans le traitement de la gonarthrose, diminuant la participation du patient dans les décisions thérapeutiques. Ceci pourrait freiner le processus de décision partagée et limiter l’adhésion aux recommandations thérapeutiques [15]. Cette insistance concernant l’expertise et la nécessité de l’implication du MK pourrait être motivée non pas seulement par les bénéfices perçus, mais aussi par les enjeux de pouvoir et de légitimité associés à leur place au sein du système de santé dans le domaine du traitement de la gonarthrose. Les obstacles aux recommandations impliquent principalement les activités/exercices, les traitements médicamenteux et l’amaigrissement. À la fois les MG et les patients apparaissent ambivalents sur le sujet des activités et des exercices physiques, reconnaissant leur utilité thérapeutique possible et dans le même temps les identifiant comme une cause d’apparition et d’aggravation de la gonarthrose. Cette ambivalence semble être la conséquence de l’incertitude concernant le type et la quantité des activités physiques nécessaires pour obtenir un bénéfice thérapeutique sans dégrader l’articulation du genou. Les MG et les patients semblent rechercher les types d’exercices les plus appropriés pour augmenter les bénéfices et diminuer les dégâts, alors que les MK pensent que leur rôle est de définir ces paramètres. Les données de la littérature montrent cependant l’efficacité des exercices physiques de manière générale et montrent que les caractéristiques de ces exercices devraient être plus dictées par l’acceptabilité par le patient (préférences, tolérance et accessibilité) dans le but d’améliorer l’adhésion [21]. Concernant les activités professionnelles, les trois groupes ont souligné les effets psychosociaux bénéfiques du maintien au travail malgré l’existence d’une gonarthrose, mais étaient dubitatifs sur sa faisabilité du fait du caractère incurable de la gonarthrose, des risques de détérioration articulaire et des incertitudes sur la nature des tâches professionnelles à éviter. Les recherches ont cependant démontré que les activités qui devaient être évitées, étaient celles entraînant des contraintes mécaniques anormales, excessives ou répétées sur l’articulation du genou [21, 31, 32].

Pour les traitements médicamenteux, nos résultats concernant le paracétamol semblent similaires à ceux trouvés dans une étude réalisée en Australie avec des patients et des MG [13]. Dans les deux études, des discordances se dévoilent entre les avis des patients et ceux des MG vis-à- vis du paracétamol, car les MG mettent en avant plus d’obstacles concernant l’adhésion des patients que ne le font les patients eux-mêmes. Il est possible que les MG surestiment la prévalence des patients sous-évaluant le paracétamol [33]. Les croyances des MG qui anticipent des réactions négatives de la part des patients pourraient expliquer en partie la sous-utilisation du paracétamol dans le traitement de la gonarthrose. Des données récentes, disponibles après l’élaboration des recommandations, ont cependant remis en cause l’efficacité et la tolérance du paracétamol [34]. Il est particulièrement intéressant de constater que certains, mais non tous les MG, considèrent que l’efficacité du paracétamol est surestimée et que ses risques sont sous-estimés dans les recommandations sur la gonarthrose. Leur opinion semble en accord avec les connaissances scientifiques actuelles. Ceci souligne la durée de vie limitée des recommandations [35]. Développer des recommandations, évaluer leur applicabilité et en diffuser les messages prennent du temps. Il est nécessaire de créer des méthodes plus réactives quand les recommandations sont élaborées, évaluées et diffusées. De manière étonnante, les points de vue des patients concernant les AINS étaient plus en accord avec les recommandations que ceux des MG. Les MG participants étaient plus ou moins au courant des données de la littérature concernant l’effet analgésique des AINS, son rôle de complément par rapport au paracétamol et son utilisation limitée dans le temps, uniquement quand cela est nécessaire. Bien que les patients habitués aux AINS aient des opinions allant dans le sens des recommandations, un nombre significatif de patients ne savait pas que qu’étaient les AINS. Cette méconnaissance avait été observée dans d’autres études [15, 16]. Dans la mesure où l’utilisation des AINS devrait être guidée par l’évaluation du rapport bénéfice/risque au sein d’un processus de décision partagée entre le MG et le patient, cette méconnaissance entrave cette démarche.

Les MK semblent minimiser le rôle des médicaments dans la prise en charge générale de la gonarthrose et soulignent l’importance du traitement par kinésithérapie avant d’avoir recours aux médicaments. Les discordances d’opinion entre MG et MK concernant les traitements médicamenteux peuvent être une source de confusion pour les patients. Cette réticence vis-à-vis des médicaments apparaît non fondée dans la mesure où ces médicaments, quand ils sont utilisés correctement, jouent un rôle important dans le traitement des symptômes de la gonarthrose [1, 2]. Cette perception des choses semble en partie fondée sur des témoignages de patients pour lesquels les traitements n’ont pas été correctement utilisés, par exemple l’utilisation chronique d’AINS. Ce point de vue pourrait aussi être motivé par des enjeux de pouvoir et de légitimité, le médicament étant perçu par le MK comme entrant en compétition avec sa propre thérapeutique, au lieu de le concevoir comme complémentaire.

L’amaigrissement semble être la source des obstacles les plus importants tant chez les patients que chez les MG. La plupart remettent en question l’impact de l’amaigrissement sur la gonarthrose établie, semblant ne pas connaître les preuves démontrant cette relation. Il est possible que les patients et les MG surestiment l’importance de la perte de poids nécessaire pour obtenir des bénéfices en termes de santé. Les données de la littérature montrent qu’une perte d’environ 6 kg (ou autour de 5 % du poids corporel) est suffisante pour obtenir un effet de petite taille sur la douleur et le handicap [36]. Néanmoins, aussi bien les patients que les MG mettent en doute la capacité des patients atteints de gonarthrose à perdre du poids de manière durable. Les difficultés d’une perte de poids pérenne sont bien connues dans la population générale, mais semblent encore plus complexes dans la population âgée atteinte de gonarthrose [37]. Bien que la perte de poids ait été démontrée efficace chez les patients atteints de gonarthrose dans des essais standardisés et supervisés [36], son efficacité dans la « vraie vie » doit être reconsidérée compte tenu des barrières émises par les participants. Si elle est inapplicable par la plupart des patients atteints de gonarthrose, il est probable que cette recommandation peut entraîner plus de mal que de bien par le biais d’une stigmatisation [38]. Bien que la perte de poids semble améliorer la gonarthrose, son effet taille est relativement modeste, au vu de ses difficultés et des facteurs impliqués. Néanmoins, les bénéfices de la perte de poids vont bien au-delà de la pathologie du genou.

Limites de l’étude

Comme pour toutes les études qualitatives, les résultats de cette étude sont limités au contexte dans lequel les participants ont été recrutés, c’est-à-dire dans la région parisienne en France. Néanmoins, un échantillonnage réfléchi a été effectué pour recruter des participants ayant des caractéristiques différentes, avec pour but d’obtenir une large diversité des points de vue. D’autres études sur des interventions sélectives et des personnes concernées ont trouvé des résultats similaires, augmentant la confiance dans les résultats. Les méthodes qualitatives utilisées permettent de mieux comprendre les raisons influençant la mise en application des recommandations thérapeutiques, une information qu’il est difficile d’obtenir avec des méthodes quantitatives. Toutefois, cette étude devrait être répliquée dans d’autres contextes et d’autres pays pour évaluer la transférabilité des résultats.

Recommandations

Au vu des obstacles précédemment mentionnés, les stratégies suivantes peuvent être utilisées dans le but de faciliter la mise en pratique des recommandations thérapeutiques :

• le fatalisme concernant la gonarthrose devrait être combattu par l’éducation des MG et des patients, pour ce qui concerne les options thérapeutiques conservatrices efficaces comme les traitements médicamenteux, les exercices physiques et la perte de poids ;

• les cliniciens de proximité devraient accentuer une prise en charge thérapeutique efficace des poussées, à l’aide de traitements médicamenteux appropriés et de la gestion des activités ;

• les cliniciens de proximité devraient être éduqués pour ce qui concerne l’effet antalgique des AINS à utiliser quand le paracétamol est insuffisant, mais ne devraient les utiliser que si nécessaire, comme en cas de poussée et avant des activités exigeantes ;

• les MG devraient discuter du traitement par AINS avec les patients dans le cadre d’un processus de décision partagée en évaluant le rapport bénéfice/risque ;

• les MK devraient être éduqués pour ce qui concerne les effets bénéfiques des traitements médicamenteux quand ils sont utilisés à bon escient, traitements qui peuvent être complémentaires de la kinésithérapie ;

• les patients et les MG devraient être éduqués pour ce qui concerne les bénéfices de l’activité et des exercices physiques qui sont supérieurs aux risques d’aggravation de la gonarthrose ;

• les cliniciens de proximité et les patients devraient être éduqués sur le fait que les caractéristiques des activités et des exercices physiques devraient être déterminées par le biais d’une décision partagée dans le but d’améliorer l’adhésion ;

• les patients et le MG devraient être éduqués quant aux bénéfices d’une perte de poids relativement faible sur la gonarthrose établie. La prise en charge ne devrait cependant pas stigmatiser le patient ayant du poids à perdre ;

• une aide (supervision, visites de suivi, kinésithérapie, aide familiale/sociale, diététicien) devrait être fournie aux patients ayant des difficultés concernant la reprise ou le maintien d’une activité physique, ou à ceux ayant besoin de perdre du poids ;

• les cliniciens de proximité devraient être éduqués pour ce qui concerne les relations entre la gonarthrose et les activités professionnelles. Si nécessaire, les médecins de proximité devraient référer le patient à une structure de soins de seconde ligne, comme à un ergothérapeute quand se pose la question de l’activité professionnelle. Dans le but de faciliter l’utilisation des recommandations, d’améliorer la pratique des cliniciens et l’évolution des patients, des interventions basées sur les stratégies précitées devraient être développées. A l’avenir, l’efficacité de ces interventions dans l’amélioration des pratiques et de l’évolution de la gonarthrose devrait être évaluée dans des études.

Cette étude a été financée par les Laboratoires Expansciences, Courbevoie, France, qui produisent un des médicaments évoqués dans l'article (insaponifiables d'avocat et de soja) et dont les opinions et les intérêts n'ont pas eu d'influence sur le contenu du manuscrit.

Remerciements : Les auteurs remercient l'agence Nukleus d'avoir rendu possible cette étude, ainsi que Véronique Gordin et Sylvie Délézay pour leur aide précieuse.

* En raison de son intérêt pour les lecteurs de la revue, nous reprenons ici en français un article déjà paru dans la revue Joint Bone Spine sous la référence Joint Bone Spine 2010 ; 77 : 458-65. Nous remercions la revue Joint Bone Spine et la Société française de rhumatologie pour l'autorisation de reproduction qui nous est faite.

RÉFÉRENCES

1. Poitras S, Avouac J, Rossignol M, et al. A critical appraisal of guidelines for the management of knee osteoarthritis using appraisal of guidelines research and evaluation criteria. Arthritis Res Ther 2007;9:R126.

2. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981-1000.

3. Jamtvedt G, Dahm KT, Holm I, et al. Measuring physiotherapy performance in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective study. BMC Health Serv Res 2008;8:145.

4. Yazdany J, MacLean CH. Quality of care in the rheumatic diseases: current status and future directions. Curr Opin Rheumatol 2008 ;20:159-66.

5. Mazieres B, Scmidely N, Hauselmann HJ, et al. Level of acceptability of EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis by practitioners in different European countries. Ann Rheumatol Dis 2005;64:1158-64.

6. DeHaan MN, Guzman J, Bayley MT, et al. Knee osteoarthritis clinical practice guidelines - how are we doing? J Rheumatol 2007;34:2099-105.

7. Mitchell HL, Hurley MV. Management of chronic knee pain: a survey of patient preferences and treatment received. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:123.

8. Carr A. Barriers to the effectiveness of any intervention in OA. Best Pract Res Clin Rheumatol 2001;15:645-56.

9. Agree Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23.

10. Foster NE, Dziedzic KS, van der Windt DA, et al. Research priorities for non-pharmacological therapies for common musculoskeletal problems: nationally and internationally agreed recommendations. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:3.

11. Fraenkel L, Bogardus ST, J.-R., Concato J, et al. Treatment options in knee osteoarthritis: the patient’s perspective. Arch Intern Med 2004;164:1299-304.

12. Sale JE, Gignac M, Hawker G. How “bad” does the pain have to be ? A qualitative study examining adherence to pain medication in older adults with osteoarthritis. Arthritis Rheumatol 2006;55:272-8.

13. Barozzi N, Tett SE. Perceived barriers to paracetamol (acetaminophen) prescribing, especially following rofecoxib withdrawal from the market. Clin Rheumatol 2009;28:509-19.

14. Cavazos JM, Naik AD, Woofter A, et al. Barriers to physician adherence to nonsteroidal anti-inflammatory drug guidelines: a qualitative study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:789-98.

15. Carnes D, Anwer Y, Underwood M, et al. Influences on older people’s decision making regarding choice of topical or oral NSAIDs for knee pain: qualitative study. BMJ 2008;336:142-5.

16. Fraenkel L, Wittink DR, Concato J, et al. Informed choice and the widespread use of antiinflammatory drugs. Arthritis Rheumatol 2004;51:210-4.

17. Marks R, Allegrante JP. Chronic osteoarthritis and adherence to exercise: a review of the literature. J Aging Phys Act 2005;13:434-60.

18. Rosemann T, Wensing M, Joest K, et al. Problems and needs for improving primary care of osteoarthritis patients: the views of patients, general practitioners and practice nurses. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:48.

19. Brand C. Translating evidence into practice for people with osteoarthritis of the hip and knee. Clin Rheumatol 2007;26:1411-20.

20. Brand C, Cox S. Systems for implementing best practice for a chronic disease: management of osteoarthritis of the hip and knee. Intern Med J 2006;36:170-9.

21. Vignon E, Valat JP, Rossignol M, et al. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and synthesis (OASIS). Joint Bone Spine 2006;73:442-55.

22. Saillour-Glenisson F, Michel P. Individual and collective facilitators of and barriers to the use of clinical practice guidelines by physicians: a literature review. Rev Epidemiol Santé Publique 2003;51:65-80.

23. Yin R. Case study research: design and methods 2nd ed. Beverly Hills: Sage Publishing; 1994.

24. Tang KC, Davis A. Critical factors in the determination of focus group size. Fam Pract 1995;12:474-5.

25. Ajzen I. Attitudes, personality, and behavior. Chicago: Dorsey Press; 1988.

26. Maue SK, Segal R, Kimberlin CL, et al. Predicting physician guideline compliance: an assessment of motivators and perceived barriers. Am J Manag Care 2004;10:383-91.

27. Miles MB, Huberman M. Qualitative data analysis: an expanded sourcebook. Thousand Oaks, CA Sage; 1994.

28. QSR. NVivo qualitative data analysis software. 8th ed; 2008.

29. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheumatol Dis 2005;64:544-8.

30. Hillsdon M, Foster C, Thorogood M. Interventions for promoting physical activity. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD003180.

31. Jensen LK. Knee osteoarthritis: influence of work involving heavy lifting, kneeling, climbing stairs or ladders, or kneeling/squatting combined with heavy lifting. Occup Environ Med 2008;65:72-89.

32. Maly MR. Abnormal and cumulative loading in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2008 ; 20 : 547-52.

33. Schwartz RK, Soumerai SB, Avorn J. Physician motivations for nonscientific drug prescribing. Soc Sci Med 1989;28:577-82.

34. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage 2010;18:476-99.

35. Shekelle PG, Ortiz E, Rhodes S, et al. Validity of the Agency for Healthcare Research and Quality clinical practice guidelines: how quickly do guidelines become outdated? JAMA 2001;286:1461-7.

36. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, et al. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheumatol Dis 2007;66:433-9.

37. Villareal DT, Apovian CM, Kushner RF, et al. Obesity in older adults: technical review and position statement of the American Society for Nutrition and NAASO, The Obesity Society. Am J Clin Nutr 2005;82:923-34.

38. Friedman JM. Modern science versus the stigma of obesity. Nat Med 2004;10:563-9.

Retrouvez toutes les interviews des

FMT MAG 103
Juin/juillet/août 2012
Magazine trimestriel gratuit
d'information diffusé
à 38 000 exemplaires La source de votre inspiration
Kinésithérapie - Paramédical
Forme et Bien-être

Retrouvez toutes les interviews des FMT MAG 103