Extrait du N°117
septembre 2011

Le raisonnement clinique, mécanisme nécessaire à l’étudiant pour aborder des problèmes cliniques, connaît des obstacles d’apprentissage. Et pourtant, l’intégration précoce de situations cliniques au cursus de formation semble utile, notamment en vue de la validation des futures unités d’intégration des compétences des « nouvelles » études de masso-kinésithérapie.

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Introduction

Les étudiants masseurs-kinésithérapeutes opposent des obstacles épistémologiques à l’apprentissage [1] de leur future profession. Ils n’arrivent pas vierges de savoir et construisent parfois des connaissances transitoires avant de s’approprier les savoirs et savoir-faire de référence. L’enseignement peut même dresser des obstacles nouveaux qui n’existaient pas en abordant le cursus de formation. Si le raisonnement clinique a été étudié chez des masseurs-kinésithérapeutes professionnels [2], son apprentissage l’a plus souvent été chez des étudiants en médecine [3].

Le raisonnement clinique

Le raisonnement clinique se définit comme un « processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien de choisir les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problème de santé » [3-5]. Il s’agit d’une « activité intellectuelle par laquelle le clinicien synthétise l’information obtenue dans une situation clinique, l’intègre avec les connaissances et les expériences antérieures et les utilise pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en charge » [3, 6]. Deux processus coexistent : analytique et non analytique [7].

• D’une part, un raisonnement analytique [3, 7] génère des hypothèses orientant la recherche de données cliniques pour les confirmer ou les infirmer (hypothético-déductif) : « si c’est bien le tendon qui souffre, la contraction du muscle devrait majorer la douleur ». Il s’agit également de collecter les données afin d’en déduire les causes du problème (règles causales) : « cette douleur sur le tendon est augmentée à la palpation et à la contraction, il s’agit donc d’une tendinopathie ». Le recueil de signes vise à faire pencher la balance diagnostique vers le problème le plus probable (bayésien) : « cette douleur latérale au coude pourrait venir d’une souffrance du tendon, du nerf radial ou de l’articulation ; mais son accroissement à la contraction laisse davantage penser qu’il s’agit du tendon ».

• D’autre part, le soignant compare le nouveau cas à des cas connus déjà rencontrés pour, en fonction des similarités, guider son raisonnement par un processus non analytique ou analogique [3, 7]. « J’ai déjà rencontré des patients souffrant de l’épicondyle latéral et ce cas ressemble plutôt à celui qui n’avait aucune irradiation vers le pouce et qui présentait une tendinopathie ».

Ces analogies permettent tout autant de raisonner sur des savoirs explicites constitués par l’étude que sur des savoirs tacites acquis par l’expérience. Higgs a montré qu’un enseignement post-grade du raisonnement clinique auprès de physiothérapeutes australiens promeut, renforce et aiguise l’intérêt pour celui-ci [8]. Au-delà du résultat, l’évaluation de la façon de procéder [8] et de l’explicitation de ce que l’on fait [2] développent le raisonnement clinique.

Perturbations d’un mouvement

L’usage d’exemples concrets et la préférence pour une intrication entre les sciences de base et la clinique paraissent favorables pour solliciter la part non analytique du raisonnement clinique [7]. Ainsi, l’enseignement de la mobilisation passive en 1re année introduit rapidement la nécessité d’identifier le ou les facteurs limitant un mouvement :

– butée osseuse ;
– coincement disco-articulaire ;
– rétraction capsulo-ligamentaire ;
– hypo-extensibilité musculaire mono- ou poly-articulaire, etc.

Puis, l’année suivante, la limitation d’un mouvement passif intègre un contexte plus général : celui de la perturbation d’un mouvement actif. Ce dernier se révèlera gêné par :

– une douleur ;
– une limitation d’amplitude (voir supra) ;
– une faiblesse d’exploration active des muscles agonistes ;
– une perturbation du schéma corporel n’intégrant pas le geste en question.

Hypothèse d’un obstacle

Il apparaît que le modèle de raisonnement des limitations passives imprègne l’adoption de celui, plus large, d’un trouble du geste actif. Par exemple, un mouvement actif perturbé incite, parfois, certains étudiants à formuler l’hypothèse d’une douleur, d’une raideur articulaire ou d’une hypo-extensibilité musculaire. Et d’un coup, ils omettent qu’une origine musculaire peut également être une faiblesse des muscles agonistes, moteur du mouvement en question, en restant sur un raisonnement purement passif. Faisons l’hypothèse que l’apprentissage de raisonnement clinique bâtisse des obstacles dont il faudra tenir compte pour l’ensemble de la formation.

Méthode

Participants

Une promotion de 83 élèves de 2e année d’un institut de formation en masso-kinésithérapie constitue la population étudiée, la répétition de cette étude sur plusieurs écoles étant ici difficilement envisageable. Le cursus scolaire préalable n’est pas pris en compte puisqu’il s’agit ici de regarder l’apprentissage du raisonnement clinique, sans chercher à établir de corrélation avec le curriculum des étudiants, qui intervient certainement.

Cette population est-elle représentative d’une promotion type de cette école ? La population étudiée (n = 83 ; 48 % de femmes ; 22,8 ans ± 3,3 ans) est comparée aux deux autres promotions de la même école :

– 1re année (n = 83 ; 55 % de femmes) ;
– 3e année (n = 73 ; 58 % de femmes).

Les différences de sexe ne se révèlent pas significatives au test de corrélation Khi2 (p = 0,46). Les âges sont comparés à ceux des élèves de 1re année, auxquels est ajouté 1 an (moyenne : 21,9 ans ± 2,1 ans), et de 3e année, auxquels est retranché 1 an (moyenne : 21,8 ans ± 1,4 ans). La moyenne des âges de la population étudiée reste incluse entre les écarts type des moyennes des âges corrigés des deux autres promotions.

Enseignement

Qu’ils soient redoublants ou non, les étudiants ont bénéficié, lors de leur 1ère année, d’un enseignement sur les facteurs limitant les mouvements articulaires par cours magistral, et reprise de ces notions lors de travaux pratiques de mobilisations passives.

Durant le mois de novembre de 2e année, ils participent à des travaux dirigés sur les boiteries, en vue d’intégrer le modèle des limitations passives à un modèle plus large de gènes d’un mouvement actif. Il s’agit de deux fois 2 heures de travail par groupe d’une quinzaine d’élèves. L’objectif vise l’acquisition de savoirs et savoir-faire concernant les boiteries, leur description, leur analyse et la formulation d’hypothèses causales. La pédagogie est participative :

– activité en sous-groupes ;
– mimes filmés en vidéo ;
– séquences vidéos commentées par le groupe ;
– émergence des facteurs gênant un mouvement actif ;
– régulation.

Trois semaines après ces derniers cours (appropriation), un examen écrit d’une demi-heure pose quatre questions ouvertes, courtes, aux étudiants sur leurs connaissances quant aux boiteries et aux modèles d’interprétations d’une gêne d’un mouvement actif. Il s’agit de décrire une boiterie selon un plan construit pendant le cours, puis d’en citer les causes possibles. Les connaissances à valider font l’objet d’une notation répartissant 20 points sur l’ensemble des réponses aux questions. Et le modèle d’interprétation est notifié, par ailleurs, par identification du modèle de raisonnement convoqué. Il n’y a pas de facteur de non-inclusion à l’étude.

Critères d’inclusion et d’exclusion de l’étude

Deux populations ont été désignées pour cette étude :

– la promotion notée sur ses connaissances (variable quantitative, population témoin) ;
– cette même promotion triée par type de modèle interprétatif (variable qualitative, population testée).

La variable numérique est ramenée à une variable qualitative afin de les comparer, à savoir les étudiants ayant davantage que la moyenne du groupe et ceux qui ont moins.

Ont été posés comme facteurs d’exclusion de la population testée les réponses non exploitables en matière d’identification de modèle de raisonnement. Puis un test Khi2 interroge la signification des différences de résultats entre les deux populations.

Résultats

Les erreurs de modèles

Les erreurs de modèles sont significatives si elles apparaissent statistiquement plus fréquentes que les erreurs de connaissances. Nous choisissons de comparer le choix d’un modèle de raisonnement avec la performance de ce même groupe au même moment (notation de l’examen). Si les résultats sont mauvais, tant en choix de modèles qu’en matière de connaissances, la promotion ne se sera tout simplement pas révélée performante ce jour-ci. Et inversement en cas de bons résultats dans les deux variables. Maintenant, en cas de résultats discordants entre le choix d’un modèle de raisonnement et la performance à l’examen, un comportement indépendant sera alors constaté entre les connaissances et le modèle de raisonnement les mettant en scène.

Les connaissances du thème

En matière de connaissances sur le thème évalué, les notes (variable numérique) se centrent sur une moyenne de 9,5/20, avec 44 élèves au-dessus et 39 au-dessous (variable qualitative).

Le modèle d’interprétation

Vis-à-vis du modèle d’interprétation de la gêne du mouvemen, 18 élèves recourent à un schéma intégrant des causes motrices :

– faiblesse en course interne des extenseurs de hanches ne pouvant plus réaliser le pas postérieur ;
– manque d’exploitation par le schéma moteur de cette amplitude d’extension de la hanche…

Les étudiants sont 56 à fournir une explication uniquement passive :

– soit ils n’entrevoient que des limitations passives antagonistes à l’extension de cette hanche (capsule antérieure, ilio-psoas, etc.) : « cette boiterie peut être due à un flessum de hanche (psoas rétracté), un déficit d’extension de hanche (articulaire ou musculaire), un déficit de l’antéversion du bassin/limitation articulaire de la coxo-fémorale gauche/un déficit articulaire en extension, un flessum, une hypo-extensibilité du psoas… » ;
– soit ils opposent des étiologies articulaire et musculaire en désignant pour cette seconde des hypo-extensibilités des muscles fléchisseurs, et donc, à nouveau, une restriction d’amplitude passive : « flessum de hanche, déficit des muscles fléchisseurs de hanche, rétraction musculaire des extenseurs de hanche » (ici, avec confusion sur le côté des rétractions).

Les exclusions

L’étude exclut ici 9 sujets au groupe testé, en raison de réponses inexploitables. Les performances en choix de modèle de raisonnement et en connaissances se révèlent très significativement différentes (p < 0,001), avec davantage d’erreurs pour les modèles.

Discussion

L’hypothèse se vérifie : l’appropriation du raisonnement clinique rencontre ses propres obstacles d’apprentissage. Il semble exister une évolution propre des savoirs liés au raisonnement clinique, indépendamment des autres savoirs. Il apparaît nécessaire de poursuivre l’attention didactique portée au raisonnement clinique.

Chronogenèse du savoir

Les exemples de raisonnement abordés en premier paraissent persister et cohabiter à l’insu de l’élève [9]. Le choix didactique en études de masso-kinésithérapie relève souvent d’un « zoom arrière », à savoir : étudier certains détails séparément, puis les lier dans une vision qui s’élargit. Un paradigme de simplification cherche d’abord à réduire vers le simple, le singulier, bref : l’unité étudiable [10]. Par exemple, les bilans articulaires, morpho-statiques ou musculaires sont richement étudiés dès la 1re année, afin d’expliquer, lors des deux années suivantes, les incapacités et désavantages du patient. Ou bien, les techniques de massage, de mobilisation ou de renforcement sont explorées pour, ensuite, servir à construire des stratégies de rééducation.

Faudrait-il alors inverser cet ordre ? « L’ordre d’apprentissage n’est pas isomorphe à l’ordre d’exposition du savoir, l’apprentissage du savoir n’est pas le décalque du texte du savoir » [11]. S’il demeure pertinent d’aborder la technologie de base dès le début du cursus, ne faudrait-il pas encourager une logique en « zoom avant », non en remplacement du « zoom arrière », mais parallèlement ?

Représentation du problème

En effet, c’est en se représentant mentalement la teneur d’un problème clinique que le futur praticien peut mobiliser ses connaissances. Cette compétence diagnostique semble d’autant plus efficace qu’une représentation pertinente et précoce naît dans son esprit [3].

Cette représentation du problème est l’interprétation qu’il se fait de la situation initiale (bilans et diagnostic masso-kinésithérapique), de la situation finale (pronostic probable) et des stratégies thérapeutiques permises pour y arriver [12]. Eva souligne ainsi l’intérêt d’enseigner avec des exemples afin d’étoffer le répertoire de cas cliniques [7]. Nendaz et al. préconisent même de recourir brièvement à de multiples cas plutôt que longuement à peu d’exemples, car la compétence au raisonnement sur un cas ne prédit rien pour d’autres cas (spécificité des cas) [3].

La réingénierie des études de masso-kinésithérapie déclinera l’apprentissage par compétences professionnelles. Leur évaluation obligera une intrication de la clinique dans les fondamentaux et sollicitera la naissance de représentations des problèmes cliniques.

Hypothèses diagnostiques

L’acquisition des données cliniques est conditionnée par la génération précoce d’hypothèses diagnostiques. L’incorporation précoce d’exemples et de cas cliniques alimente le répertoire d’expérience pour le processus analogique de raisonnement [13]. L’enseignement de la rééducation fournit la matière au processus analytique de raisonnement puisque « l’apprentissage des seuls processus de raisonnement n’est pas efficace s’il ne s’accompagne pas de l’acquisition simultanée de connaissances spécifiques pour résoudre un problème clinique » [3]. En analysant les processus de prises de décisions d’un kinésithérapeute à propos de six patients, Noll a montré que le raisonnement clinique semblait ainsi subir l’influence à la fois de l’expérience clinique et de la formation (continue dans l’étude) en lien avec les cas cliniques [2].

Cependant, les études de cas interviennent durant des cours thématiques. La question de la représentation du problème clinique soulevé s’en retrouve facilitée et donc moins sollicitée. Par exemple, lors d’un cours de rhumatologie sur la main, s’il est demandé aux étudiants de travailler autour d’un patient qui présenterait une douleur dans la paume, le problème est orienté vers un canal carpien. Alors que la même situation-problème, abordée dans le même champ musculo-squelettique, mais lors d’un cours sur les cervicalgies, incite plutôt à envisager une névralgie cervico-brachiale ! Étudier des cas cliniques en dehors de cours thématiques sollicite davantage la question de la représentation du problème clinique et de ses hypothèses diagnostiques [7, 13].

Situations-problèmes

Recourir à des cas cliniques permet d’illustrer un enseignement (pédagogie de la réponse ou du problème). Mais de tels problèmes cliniques peuvent devenir une alternative au cours lui-même : pédagogie des situations-problèmes. Il s’agit de ménager un temps de recherche, avec tentatives et incertitudes, pour l’élève ; et avec possibilités de remédiation pour l’enseignant [14]. La manière de raisonner le cas devient tout autant l’objet du travail que le produit du raisonnement (bilans, traitement) [13].

De telles situations-problèmes supposent « l’existence d’un problème à résoudre et l’impossibilité de résoudre le problème sans apprendre » [15]. Une telle situation didactique se construit « autour d’un obstacle d’apprentissage, qui a été identifié et qu’il s’agira de franchir » [16]. D’où tout l’enjeu de poursuivre l’identification des obstacles préexistants ou construits par les étudiants, et de mettre en commun les observations didactiques des formateurs afin de déterminer les situations clefs utiles aux étudiants.

Critiques et limites

Le recours à des cas cliniques pour illustrer les cours de 2e et 3e années de formation s’appuie sur une expérience pratique acquise en stage (parcours clinique), auprès de véritables patients et régulée par un tuteur. Introduire précocement des exemples cliniques risque de se heurter à l’absence d’expérience réelle de soins chez les étudiants de première année.

La population étudiée ici relève d’un seul institut de formation, limitant ainsi la portée des résultats. Toutefois, plus des 9/10es du corps enseignant de cette école exercent une activité de formateur dans d’autres instituts. Les pratiques pédagogiques n’y sont a priori pas exceptionnellement différentes d’ailleurs.

Enfin, ce travail pose comme champ d’étude la formation initiale scolaire des masseurs-kinésithérapeutes. Le parcours clinique en stages pratiques, les rencontres avec les patients, le contact des tuteurs, l’élaboration du mémoire, etc., contribuent tout autant à la formation du raisonnement clinique des élèves.

Conclusions et perspectives

Par ses processus analytiques et analogiques, par l’éclairage de l’influence du contexte et du patient, par l’explicitation des savoirs tacites de l’élève, le raisonnement clinique constitue le mécanisme mental nécessaire à l’étudiant en masso-kinésithérapie pour aborder des problèmes cliniques. Son appropriation rencontre ses propres obstacles épistémologiques pour lesquels nous devons construire des situations-problèmes. Si l’ensemble des cours du cursus alimente le processus analytique de ce raisonnement en lui fournissant de la matière, la constitution par l’élève d’un répertoire de cas nombreux nourrit son processus non analytique. Le recours à l’exemple, au cas clinique, au tableau clinique, apparaît utile précocement. L’étude de cas cliniques, en dehors d’un contexte thématique, sollicite davantage la compétence diagnostique. L’action en situation clinique de l’étudiant permettra d’ailleurs de valider les futures unités d’intégration des compétences visées par les unités d’enseignement des « nouvelles » études de masso-kinésithérapie. Reste, bien entendu, à poursuivre l’identification des obstacles épistémologiques le plus fréquemment rencontrés par les étudiants.

Une telle exposition précoce à des exemples cliniques permettrait également d’aborder des savoirs auxiliaires, nécessaires aux savoirs du programme, qui doivent être connus, sans être forcément enseignés. Une sorte de contexte épistémologique en masso-kinésithérapie, ou notions « parakinésithérapiques » (pour reprendre l’expression de Chevallard [11] quant aux notions paramathématiques), comme le contexte du traitement, la personnalité du patient ou les savoirs professionnels tacites [4]. Voire même, cela peut rendre concret notre culture rééducative pour les étudiants, ce qui se situe habituellement dans l’implicite, allant de soi, pour le formateur, ou notions « protokinésithérapiques » [11], comme le contexte professionnel ou les interactions avec des savoirs personnels du futur masseur-kinésithérapeute [4]. « Il y a donc, comme il y a toujours, quelque chose avant le “début”, quelque chose qui peut s’avérer pertinent pour expliquer ce qui se passe “ensuite” » [11]. D’où tout l’intérêt d’intriquer davantage cette suite au début.

Philippe Guiet
HIA Bégin-Rééducation

Références

1. Bachelard G. La formation de l’esprit scientifique. Vrin, 2000:1-256.
2. Noll E, Key A, Jensen G. Clinical reasoning of an experienced physiotherapist: insight into clinican decision-making regarding low back pain. Physiother Res Int 2001;6:40-51.
3. Nendaz M, Charlin B, Leblanc V, Bordage G. Le raisonnement clinique : données issues de la recherche et implications pour l’enseignant. Pédagogie médicale 2005;6:235-54.
4. Higgs J, Jones M. Clinical reasoning in the health professions. Butterworth-Heinemann, 2000:3-14.
5. Harris I. New expectations for professional competence. In: Curry L, Wegin JF. Educating professionals responding to new expectations for competence and accountability. Jossey-Bath Publisher, 1993:17-52.
6. Norman ND, Van Der Vleuten C. Assessing Clinical Reasoning. In: Higgs J, Jones M. Clinical reasoning in the health professions. Butterworth-Heinemann, 2000:156-65.
7. Eva KW. Ce que tout enseignant devrait savoir concernant le raisonnement clinique. Pédagogie médicale 2005;6:225-34.
8. Higgs J. A programme for developing clinical reasoning skills in graduate physiotherapists. Medical teacher 1993;15,2-3:195-205.
9. Giordan A. Apprendre. Belin, 1998:196.
10. Johsua S, Dupin JJ. Introduction à la didactique des sciences et des mathématiques. Presses universitaires de France (PUF), 1993:35.
11. Chevallard Y. La transposition didactique, du savoir savant au savoir enseigné. La pensée sauvage, 2007:50-6,63.
12. Richard JF. Résoudre des problèmes au laboratoire, à l’école, au travail. Psychologie française 1984;29:314.
13. Jones MA, Rivett D. Clinical reasoning for manual therapists. Butterworth-Heinemann, 2004:1-460.
14. Dumas-Carré A, Goffard M, Gil Pérez D. Difficultés des élèves liées aux différentes activités cognitives de résolution de problèmes. Aster 1992;14:53-75.
15. Meirieu P. Apprendre… Oui mais comment ? ESF, 1988:1-194.
16. Astolfi JP, Darot E, Ginsburger-Vogel Y, Toussaint J. Mots-clés de la didactique des sciences. Bruxelles : De Boeck, 2008:143.

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