Les patients étrangers à l’hôpital
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Présentation :La place des patients étrangers dans les hôpitaux français fait parfois l’objet de clichés ou d’images contradictoires. À l’heure où se développe dans le monde le “tourisme médical”, quelle est la place des hôpitaux publics français dans ce phénomène ? Ceux-ci continuent-ils de prendre en charge des patients originaires de pays pauvres ? Quels sont les droits spécifiques des patients européens ? I - Les hôpitaux publics face au “tourisme médical” L’an dernier, le tourisme médical a rapporté plus de 1 milliard d’euros à l’Asie, la Thaïlande reçoit plus de 400 000 patients étrangers chaque année, l’Inde près de 150 000. En Europe, la Belgique ou l’Allemagne n’ont pas hésité à attirer cette “clientèle“. Dès 2006, le patronat belge (FEB) a publié un livre blanc sur le sujet, avec pour objectif l’accueil de 100 000 patients par an, en passant “de la demande spontanée au marketing actif”. De fait, la Belgique reçoit déjà 35 000 étrangers dans ses hôpitaux, principalement des Pays-Bas et de Grande-Bretagne où les listes d’attente sont longues. À la clinique universitaire d’Eppendorf d’Hambourg, tous les patients reçoivent le même traitement médical. Question de principe et de réputation pour ce vaste complexe, installé sur les hauteurs de la ville hanséatique. Chaque année, cet établissement accueille près de 600 malades étrangers, la plupart en provenance de Russie, d’Arabie saoudite ou des Émirats Arabes Unis. Au total, ils représentent 1 % du chiffre d’affaires annuel, soit 5 millions d’euros. Dans les établissements publics hospitaliers français, confrontés à d’importantes difficultés financières, cet appel à des patients étrangers solvables peut-il être envisagé ? Deux conceptions s’affrontent dans un contexte de saturation des urgences et de restrictions budgétaires. Le principe d’égalité des soins pour tous implique qu’il ne peut y avoir de traitement privilégié d’un patient, que celui-ci concerne les soins délivrés ou l’hôtellerie. L’AP-HP ou les HCL, qui bénéficient pourtant d’une renommée internationale, ne sont pas en mesure sur un plan strictement technique de “profiter” financièrement de cette demande de soins. Pour l’ensemble des hôpitaux parisiens, les patients étrangers représentent environ 1,2% du total, dont près de 40% viennent d’Europe. Quand l’AP-HP reçoit un patient étranger payant de sa poche (ou couvert par une assurance privée), si riche soit-il, elle applique le même tarif que celui qu’elle facture à la Sécurité Sociale pour un assuré français, alors que les patients étrangers seraient souvent prêts à payer bien davantage. A Lyon aussi, le débat n’est pas tranché. François Gaillard, directeur de l’Office du Tourisme et des Congrès explique “en terme touristique, c’est une niche que l’on peut développer. C’est pourquoi nous avons communiqué sur le savoir-faire médical lyonnais aux Emirats Arabes comme sur les agréments d’une ville culturelle”. Le professeur Tissot, des HCL répond “Le problème, c’est lorsqu’il y a complication postopératoire. Je pense à un patient resté deux mois en réanimation qui n’avait pas de quoi payer. Et puis, à qui cela profite ? Nous avons formé récemment 40 médecins cambodgiens, au mois, c’est bénéfique pour tout le pays”. Alors, même chambre, même traitement, même personnel et pas le même tarif ? Le Ministère de la santé reconnaît qu’il s’agit d’un sujet émergent et que la réflexion sur celui-ci n’est pas aboutie. II - Les spécificités de l’accueil des patients étrangers : deux exemples d’une prise en charge adaptée La consultation transculturelle (ou ethnopsychiatrique) de l’hôpital Avicenne (Bobigny) Ouverte par Marie-Rose Moro il y a 20 ans, la consultation d’ethnopsychiatrie propose principalement aux enfants et adolescents un cadre thérapeutique spécifique, quand patient et soignant ne partagent pas la même culture d’origine, voire la même langue. Le Pr Moro précise “On a été les premiers à se dire que, pour accueillir et comprendre les patients, il fallait d’abord introduire la langue maternelle. Pour que l’échange soit possible, je veux comprendre exactement ce que dit la personne et qu’elle comprenne exactement ce que moi je dis. Les symptômes sont les mêmes que ceux de tous les autres jeunes patients de France mais, pour les soigner, il est parfois nécessaire de prendre en compte leur trajectoire d’enfants de migrants.” La consultation transculturelle est une consultation de deuxième intention, lorsqu’une prise en charge psychiatrique de proximité a déjà été mise en place mais ne suffit pas. Des thérapeutes venant de tous les pays reçoivent les jeunes patients et si besoin leur famille, individuellement ou en groupe de psychothérapies. Outre la pratique de la langue d’origine, l’objectif de la consultation est de prendre en compte les antécédents culturels (guérisseur, sorcellerie…) pour améliorer la prise en charge. III - La prise en charge des étrangers en situation précaire Celle-ci est assurée par trois dispositifs publics de prise en charge médicale. La CMU La Couverture Médicale Universelle permet l’accès à l’assurance maladie pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, sans critère de nationalité, mais qui ne sont pas couvertes de part leur statut (chômeurs non indemnisés, jeunes sans activité cessant d’être ayant droit de leurs parents, personnes séparées de leur conjoint et sans activité professionnelle…). L’AME L’Aide Médicale de l’Etat vise à permettre l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande). A titre exceptionnel, sur décision du ministre responsable, l’AME peut être accordée à des personnes de passage sur le territoire français dont l’état de santé le justifie (accident…). L’aide médicale est accordée pour un an, sous conditions de ressources. Les soins de maladie, maternité et le forfait hospitalier sont pris en charge à 100%. L’Aide Médicale d’Etat représente bien moins de 1% des dépenses courantes de santé (Drees, septembre 2009, Les comptes nationaux de la santé en 2008). Les PASS Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé, créées en 1998 dans le cadre de la lutte contre l’exclusion sociale (loi du 29 juillet 1998), sont des cellules de prise en charge médico-sociales qui facilitent l’accès aux soins de TOUS les plus démunis, au système hospitalier et aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement, ceux-ci favorisant la reconnaissance de leurs droits en matière de couverture sociale. La loi prévoyait la création de 500 PASS dans les établissements publics hospitaliers, seules 369 ont été mises en place à ce jour. IV - La coopération sanitaire transfrontalière La définition du terme transfrontalier peut prêter à confusion. En France, il qualifie une coopération avec un état voisin, à proximité de la frontière. Dans la conception communautaire, il englobe toutes les coopérations au sein de l’Union. La coopération transfrontalière sanitaire s’est d’abord développée hors de tout cadre institutionnel, en réponse au flux de patients frontaliers en quête de soins de proximité et de qualité ou de la législation. Elle se concrétise aujourd’hui dans un cadre formalisé autour de bassin de vie aux caractéristiques épidémiologiques très proches. Ces initiatives sont fondées sur une recherche de complémentarité entre les établissements partenaires : échanges de personnel qualifié, mise en commun d’un équipement lourd, échanges d’expériences, formation professionnelle… Si l’intérêt pour les patients et pour les établissements apparaît évident, la coopération transfrontalière sanitaire n’est pourtant pas aisée à construire. Le premier obstacle reste linguistique, voire culturel même si de nombreuses initiatives sont tentées (cours de langue, glossaire bilingue…). C’est d’ailleurs à la frontière entre la Belgique et la France que l’on trouve le plus grand nombre de partenariats entre établissements hospitaliers. Les systèmes de santé présentent également d’importantes différences suivant les pays, qu’il s’agisse des contenus de la formation initiale, de l’organisation interne des établissements, du financement, des modalités de remboursement, de la réglementation, des contraintes administratives… En France, la Mission Opérationnelle Transfrontalière (MOT), créée en 1999 a pour objectif principal de faciliter l’émergence et la réalisation de projets transfrontaliers (au sens français du terme), en favorisant l’articulation des territoires de part et d’autres des frontières. Le financement de ces projets, qui ne concernent pas que la santé, s’appuie sur les fonds européens Interreg. Le nouveau site Internet de la MOT recense l’ensemble des projets et partenariats de coopération sanitaires existants, classés par thème et par région. www.espaces-transfrontaliers.org Eté 2008, Suivez le guide en français et en flamand ! L’espace frontalier franco-belge se caractérise par l’intensité des coopérations dans les domaines sanitaire et médico-social. Toutefois, cette densité d’actions n’efface en rien la complexité des dispositifs existants de part et d’autre de la frontière. En dépit des nombreuses opportunités pour se faire soigner, pour soigner et pour échanger les savoir-faire, la coexistence de plusieurs systèmes de soins contribue à brouiller les cartes. Face à ce constat, la population et les professionnels ont besoin de davantage de lisibilité. Le site Internet “Guide de la santé transfrontalière Nord-Pas-de-Calais/Belgique” a été créé par les pouvoirs publics des deux pays. Grâce à la participation directe des acteurs de santé et à une actualisation permanente, ce site répond à trois objectifs : - Apporter à l’utilisateur une information précise sur les systèmes de santé et les modalités d’accès aux soins ; - Répertorier les acteurs de santé avec un moteur de recherche par zone géographique et par activité ; - Donner une vision de l’importance des échanges et des expérimentations par le biais d’illustrations multiples, projets de coopération, dispositifs d’accompagnement et témoignages. www.guidesantefrancobelge.eu V - La libre circulation des patients en Europe L’Union Européenne tente d’encourager, notamment par la jurisprudence de la CJCE, la coopération sanitaire et surtout de faciliter l’accès aux soins des citoyens européens dans tous les pays de l’Union. Mais les soins de santé ne font pas partie des compétences de l’Union Européenne. La libéralisation des échanges de biens et services au sein de l’Europe ne concerne pas la santé, alors même que la libre circulation des personnes est un des acquis de la construction européenne, ce qui explique la lenteur des avancées communautaires sur ce sujet pourtant vital. Les trois exemples suivants illustrent bien la complexité du sujet mais témoignent aussi d’une progression dans la prise en compte des réalités concrètes de chaque européen. Une première étape : la carte européenne d’Assurance-Maladie Cette carte permet de bénéficier, lors d’un séjour temporaire (vacances, études, stages ou déplacements professionnels) dans un autre Etat membre ou en Suisse, de la prise en charge des dépenses de santé (prestations en nature) selon la législation sociale et les formalités en vigueur dans le pays de séjour. Seuls les soins médicalement nécessaires sont couverts. Il s’agit des traitements qui évitent à un assuré de rentrer dans son pays et lui permettent de terminer son séjour dans des conditions médicales sûres. L’assuré, qui n’est pas en possession de sa carte européenne, doit régler les frais médicaux qu’il reçoit dans le pays de séjour. Il doit conserver toutes les factures et justificatifs de paiement et les présenter à son retour à son organisme d’assurance maladie pour en obtenir le remboursement. http://vosdroits.service-public.fr Un nouveau cap franchi en 2009 : la coordination des systèmes de sécurité sociale Après 11 ans de négociations, le règlement 883/04 portant sur la modernisation et la simplification de la coordination des régimes nationaux de sécurité sociale a enfin été adopté par le Conseil de l’Union Européenne le 27 juillet 2009. Il entrera en application le 1er mars 2010. Son but est de permettre à tous les citoyens d’exercer plus facilement leur droit de circuler librement à l’intérieur de l’UE, sans être pénalisés en matière de sécurité sociale. Tous les citoyens de l’Union qui sont ou ont été couverts par la législation en matière de Sécurité Sociale de l’un des états membres (ainsi que les membres de leur famille et leur survivant) le sont aussi dans n’importe quel autre pays de l’Union. Outre les branches classiques de la Sécurité Sociale (maladie, maternité, invalidité, retraite, accidents du travail, chômage, prestations familiales), cela concerne maintenant aussi les pré-retraites. Il faut souligner une clause importante de ce règlement, l’obligation de coopération entre les autorités compétentes des Etats membres. Une négociation longue et difficile en cours : la directive sur les droits des patients en matière de soins transfrontaliers (au sens européen) La mobilité des patients en Europe est estimée à 1%, ce chiffre inclut les soins programmés à l’avance et les soins délivrés en urgence. L’objectif de cette directive est de faciliter l’accès pour tous les Européens à des soins de qualité. La nouveauté réside dans le fait que, si le traitement est couvert par son système national de protection santé, le patient pourra le recevoir dans un autre Etat membre et se faire rembourser sans avoir à demander d’autorisation préalable sauf pour certains soins hospitaliers. Au travers de cette proposition de directive, la Commission européenne dresse le portait d’un patient bien informé, qui choisit le pays dans lequel il souhaite se faire soigner. Cette approche de la Commission, qui assimile le patient à un consommateur suscite de nombreuses réticences parmi les Etats membres. L’adoption du texte tel qu’il se présente aujourd’hui pourrait au contraire nuire aux patients, en renforçant les inégalités et en ne prenant pas en compte la nécessaire continuité des soins. Pour en savoir plus sur le débat : http://register.consilium.europa.eu Les médiatrices interculturelles à l’hôpital Robert Debré Face aux difficultés d’accès à la langue française (lecture, écriture, parole) pour environ 50% des personnes accueillies à l’hôpital, une équipe de quatre médiatrices interculturelles a été mise en place en 2000. Les médiatrices interculturelles constituent un véritable lien entre les malades et leurs familles ainsi qu’avec le personnel médical et administratif. Elles sont présentes auprès des parents, à leur écoute pour les apaiser, les rassurer et les aider à comprendre, afin de diminuer leurs craintes vis-à-vis d’une maladie ou d’un traitement. Elles parlent le mandarin, le cantonnais, le tamoul et le russe, et quelques dialectes africains. Elles connaissent la langue et la culture dont elles sont originaires, et maîtrisent parfaitement le français. Il s’agit pour elles de faire comprendre aux parents la maladie de leur enfant, ce qui dépasse largement la traduction et demande à s’adapter à la culture de la personne concernée. Elles aident aussi les parents dans leurs démarches administratives à l’intérieur de l’hôpital (admissions, état civil, permanences de sécurité sociale…) et à l’extérieur de l’hôpital (consultations dans d’autres hôpitaux, accompagnement à la brigade des mineurs et au tribunal, service social des mairies, PMI…). L’équipe des médiatrices fait partie du service social hospitalier de l’établissement, rattachée à la direction de la qualité et de la clientèle. Entretien Le point de vue de la Mission France de l’association Médecins du Monde La Mission France est présente sur le terrain au travers de 119 programmes dans 27 villes. Elle assure le fonctionnement de 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation (CASO) et plus de 80 actions mobiles. De part son rôle, Médecins du Monde dispose de deux sources d’informations sur l’accueil des plus démunis : le bilan d’activité 2007 de ses 21 centres d’accueil et une enquête réalisée en juillet 2008 auprès de 36 Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS). Quelques chiffres issus du bilan 2007 • Plus de 24 000 patients ont été reçus : 33 000 consultations médicales et 5 000 consultations dentaires Principaux enseignements de l’enquête auprès de 36 PASS (juillet 2008) - Près de la moitié des PASS ne reçoit pas les patients qui n’ont pas droit à une couverture médicale ; Médecins du Monde formule des recommandations concernant l’accueil des plus démunis, qui sont dans la très grande majorité des cas de patients étrangers. Le soutien de l’Etat est indispensable à la pérennisation et au développement des PASS. Mais ces permanences devraient accueillir TOUTES les personnes en situation de précarité, y compris les personnes n’ayant droit à aucune couverture médicale. Par ailleurs, l’association se mobilise contre l’instrumentalisation de la médecine à des fins de politique migratoire (pétition remise à Roselyne Bachelot en janvier 2008). Elle milite pour le respect du principe de non expulsion des étrangers gravement malades ne pouvant se soigner dans leur propre pays (lois votées en 1997 et 1998). Contact : www.medecinsdumonde.org Puigcerdà, ouverture en 2010 du premier hôpital transfrontalier d’Europe Située au coeur de la montagne catalane, la Cerdagne se déploie de part et d’autre de la frontière franco-espagnole. La population de cette région touristique est multipliée par cinq chaque été. La Cerdagne n’est pas préparée à une telle explosion démographique saisonnière. Et surtout, elle manque d’une structure hospitalière capable de faire face aux urgences. Dès 2010, le nouvel hôpital, dont la capacité d’accueil est fixée à 68 lits, sera accessible aux patients français exactement dans les mêmes conditions que n’importe quel autre établissement situé dans l’hexagone. L’hôpital fonctionnera en réseau, notamment pour la prise en charge des pathologies graves, grâce à des conventions avec les responsables des centres hospitaliers de Toulouse et de Perpignan ainsi que leurs homologues espagnols. Cette expérience unique n’est possible qu’au prix de gros efforts d’harmonisation. Il s’agit notamment de faire coïncider des systèmes profondément différents : en Espagne, par exemple, le domaine de la santé est entièrement décentralisé. La “Generalitat de Catalunya” (l’Administration régionale de Catalogne) est donc souveraine sur ce dossier ; tandis qu’en France, les décisions incombent entièrement à l’Etat. L’investissement total s’élève à 27 millions d’euros, dont près de 11 millions seront pris en charge par l’Assurance maladie française. L’ensemble du projet sera géré par un groupement européen de coopération transfrontalière (GECT). Ce nouvel outil communautaire, permet de simplifier les procédures et de surmonter les barrières constitutionnelles, légales et financières, qui ont pu jusqu’à présent faire obstacle aux projets de développement transfrontalier. Pour la première fois dans un même hôpital, patients et personnels seront français ou espagnols. Source : La FHF (Fédération Hospitalière de France) ** |
